Keine Notwendigkeit eines Antrags des Patienten für die Pflichtversicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V

Dienstag, den 11. Januar 2011 um 00:00 Uhr

Keine Notwendigkeit eines Antrags des Patienten für die Pflichtversicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V

(Sozialgericht Aachen, Urteil vom 24.11.2009, Az. S 20 SO 95/08)


In dem vom Sozialgericht Aachen entschiedenen Fall klagte die Trägerin eines Universitätsklinikums (Klägerin) gegen den Träger der Sozialhilfe (Beklagte) auf Erstattung der Krankenhausbehandlungskosten, die ihr aufgrund von vier Behandlungsfällen entstanden sind und für die sich keine Krankenkasse als Kostenträger ermitteln ließ. Hilfsweise stellte die Klägerin den Klageantrag, die Krankenkasse (Beigeladene), bei der der Patient im Jahre 1958 krankenversichert war, zur Zahlung der Behandlungskosten zu verurteilen.

Der in den vier streitgegenständlichen Fällen behandelte Patient wurde dem Personenkreis des SGB XII zugeordnet und erhielt vom 10.03.2005 an Leistungen der Grundsicherung (GSi) bei Erwerbsminderung nach dem 4. Kapitel des SGB XII. Für die Durchführung der Krankenbehandlung wählte er die beigeladene Krankenkasse. Leistungen nach dem SGB II bezog er zu keinem Zeitpunkt; er wurde deshalb auch nicht als Pflichtmitglied der Krankenversicherung gemeldet.

Die Klage hatte hinsichtlich des Zahlungsanspruchs gegenüber der Krankenkasse Erfolg.

Rechtsgrundlage der Klägerin ist ihr Vergütungsanspruch aus § 109 Abs. 4 SGB V i. V. m. dem aus § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V folgenden Krankenhausbehandlungsanspruchs des versicherten Patienten.

Zur Begründung führte das Gericht wie folgt aus:

Die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse entsteht unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung des Versicherten. Der Krankenhausbehandlungsanspruch des Patienten gegenüber der Krankenkasse folgt aus seiner während der Behandlungszeiträume bei ihr bestehenden Pflichtmitgliedschaft. Diese ergibt sich aus § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V (sog. Bürgerversicherung). Nach dieser Vorschrift besteht Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung für Personen,

• die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im  Krankheitsfall haben und

• zuletzt gesetzlich krankenversichert waren oder

• bisher nicht gesetzlich oder privat krankenversichert waren, es sei denn, dass sie zu den in Abs. 5 oder den in § 6 Abs. 1 u. 2 genannten Personen gehören.

Zuletzt gesetzlich krankenversichert im Sinne von § 5 Abs. 1 Nr. 13 a) SGB V bedeutet nicht, dass einer möglichen „Bürgerversicherung“ eine gesetzliche Krankenversicherung zeitlich unmittelbar vorausgegangen sein muss. Es ist unschädlich, wenn nach dem Ende einer Mitgliedschaft in einer gesetzlichen Krankenversicherung ein Zustand bestanden hat, in dem die betreffende Person nicht gesetzlich krankenversichert war. Vielmehr werden davon alle Personen erfasst, die bereits einmal krankenversichert waren. Diese bereits einmal versicherten Personen ohne anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall werden daher vollständig und lückenlos dem Versicherungssystem zugeordnet, dem sie vor der fehlenden Absicherung im Krankheitsfall zuletzt angehört haben.

Maßgeblich für die Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 a) SGB V ist, dass die letzte Versicherung vor dem fehlenden anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall eine gesetzliche Krankenversicherung war.

Die Aufnahme der GSi- Leistungen nach dem 4. Kapitel des SGB XII steht dem Fortbestehen der Pflichtmitgliedschaft in der Bürgerversicherung nicht entgegen (§ 190 Abs. 13 S. 2 SGB V). Versicherungspflichtige nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V werden Mitglied der Krankenkasse oder des Rechtsnachfolgers der Krankenkasse, bei der sie zuletzt versichert waren.

Darüber hinaus begründet die Übernahme der Krankenbehandlung für Empfänger laufender Sozialhilfeleistungen gem. § 264 Abs. 2 SGB V kein gesetzliches Krankenversicherungsverhältnis und keine Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung, auf die allein die Wahlvorschriften der §§ 173 bis 175 SGB V anwendbar sind.

Schließlich ist auch eine Antragsstellung bzw. eine Anzeige zur Mitgliedschaft nicht erforderlich. Die Bürgerversicherung ist keine Antragversicherung. Die Versicherungspflicht selbst entsteht kraft Gesetzes bei einer bestimmten Krankenkasse mit dem Eintritt der Voraussetzungen. Eine verspätete Anzeige wirkt sich deshalb auch nicht auf den Beginn der Versicherung, sondern gem. § 186 Abs. 11 S. 4 SGB V allenfalls auf die Bedingungen der Beitragszahlungen aus.


Das Urteil ist nicht rechtskräftig!


Fazit:

Das Urteil spiegelt im Wesentlichen die Auffassung der Literatur wider und setzt ein erstes Ausrufungszeichen in dem Streit zwischen Krankenhausträgern und Krankenkassen, ob denn ein Antrag des Patienten auf Pflichtversicherung bei der Krankenkasse notwendig ist oder nicht.

Auch wenn das Urteil nicht rechtskräftig ist, so ist es ein gutes Indiz dafür, in welche Richtung die Rechtsprechung bei dieser Problematik tendiert. Es bleibt abzuwarten, wie dies die weiteren Instanzen sehen. Dass dies letztendlich bis zum Bundessozialgericht führen wird, um eine grundsätzliche Entscheidung zu erwirken, ist abzusehen.

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