Plausibilitätsprüfung, Nebeneinanderabrechnung von Gesprächsleistungen

Dienstag, den 20. Juli 2010 um 00:00 Uhr

Plausibilitätsprüfung, Nebeneinanderabrechnung von Gesprächsleistungen



Das Sozialgericht Marburg hat am 13.01.2010 in einer Angelegenheit entschieden, dass die Nebeneinanderabrechnung der Ziffern 04110 und 04111 mit der Ziffer 04120 EMB-Ä mit 20 Minuten nicht zu beanstanden sei, dass Gesprächsleistungen weder ganz noch teilweise an nichtärztliches Personal delegiert werden können und dass es für die Anhörung des Arztes ausreichend sei, wenn die Tagesprofile mit einem Anhörungsschreiben übersandt werden. Die Tagesprofile erbringen den Indizienbeweis für eine inplausible Abrechnung.


Im Einzelnen:

In diesem Fall ging es um die Plausibilitätsprüfung auf der Grundlage von Zeitprofilen. Der Kläger, ein Arzt für Allgemeinmedizin, hatte im Rahmen der zeitbezogenen Plausibilitätsprüfung einen Berichtigungsbescheid der Honorarabrechnungen erhalten, woraus sich eine Honorarrückforderung in nicht unerheblicher Höhe ergab. Im Vorfeld wurden dem Kläger die Zeitprofile mit dem Hinweis zur Stellungnahme zu den Rechnungsergebnissen aufgrund der Plausibilitätsprüfung übersandt. Aus diesen Zeitprofilen war ersichtlich, dass der Kläger in den streitgegenständlichen Quartalen an mehr als 3 Tagen über 12 Stunden (von 15 bis zum Teil über 17 Stunden) Leistungen erbracht hatte. Diese Überschreitungen resultierten vorrangig aus der Kombination des Ordinationskomplexes und der Gesprächsleistung nach Nr. 04120.
Der Kläger wendete im Rahmen des Widerspruchsverfahrens und im Klageverfahren ein, dass er an verschiedenen Tagen längere Sprechstundenzeiten habe, dass er die Gesprächsleistungen auch mit einem geringen Umfang erbringen könne, er zum Teil die Patienten parallel behandeln könne, er habe außerdem qualifiziertes Fachpersonal an das er Leistungen delegieren könne und im übrigen liege er in der Quartalsbetrachtung der Zeiten nicht über 780 Stunden.

Das Sozialgericht Marburg hat zunächst ausgeführt, dass es zur Feststellung, ob abgerechnete Leistungen vollständig erbracht seien, zulässig sei Tagesprofile zu verwenden (BSG SozR 3-2500 § 95 Nr. 4) Für die Ermittlung der Gesamtbehandlungszeiten seien jedoch nur solche Leistungen einzubeziehen, die ein Tätigwerden des Arztes selbst voraussetzen. Delegationsfähige Leistungen hätten außer Betracht zu bleiben.  Weiterhin hat das Sozialgericht festgestellt, dass es sich bei den im EMB angegebenen Zeiten um statistische Mittelwerte handele, die im Einzelfall durchaus unterschritten werden könnten. Jedoch könne die Ziffer 04120 EBM 2005 „Beratung, Erörterung und/oder Abklärung, Dauer mindestens 10 Minuten“ für je vollendete 10 Minuten angesetzt werden. Nach dem EBM 2005 sei aber bei der Nebeneinanderabrechnung der Leistungen nach den Nrn. 04110 und 04111 und 04120 eine Dauer der Arzt-Patienten Kontaktzeit von mindestens 20 Minuten Voraussetzung für die Berechnung der Leistung nach Nr. 04120.  Somit seien diese Zeiten in dem Zeitprofil korrekt mit 20 Minuten erfasst worden. Der Arzt könne sich auch nicht darauf berufen, dass er die Quartalszeiten von 780 Stunden eingehalten habe. Mit der Überschreitung der Tagesprofile werde ausreichend nachgewiesen, dass an diesen Tagen eine ordnungsgemäße Leistungserbringung seitens des Arztes nicht erfolgt sei.

Weiterhin hat das Gericht ausgeführt, dass zutreffenderweise delegationsfähige Leistungen nicht in den Zeitprofilen erfasst seien. Das Argument des Arzte, er könne Beratungsgespräche langsam oder schnell oder auch parallel führen wurde abgelehnt, da es sich bei den Gesprächsleistungen um Mindestzeiten handele. Diese Zeiten müssten für eine ordnungsgemäße Abrechnung erfüllt sein.


Fazit:

Die nach dem EBM angegebenen Mindestzeiten im EMB sollten beachtet werden und es sollte geprüft werden ob die Tages- (unter 12 Stunden) oder Quartalszeiten (unter 780 Stunden) eingehalten werden. Dies nicht zuletzt auch unter dem Gesichtspunkt von strafrechtlichen Auswirkungen.



Quelle: SG Marburg, Urteil vom 13.01.2010, Az.: S 12 KA 238/09

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